事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AA6BC8747246CE4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術室に入室後、硬膜外併用全身麻酔を施行。 2.術中に頚部郭清があるため中心静脈カテーテルを鎖骨下静脈か...
事例区分:
事故
事例ID:
A435C5FAFDD2CF66C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中に腹臥位にて関節鏡を実施後、骨接合を実施するために、腹臥位で手術台に臥床している患者を仰臥位にし、リカバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A45013184562CC8DD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的にて入院。 2日後、手術室入室。全身麻酔管理目的で、挿管実施した。 10：11〜「頚椎後方固定術」開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E063AC57C94FAB
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入時に使用したガイドワイヤーの抜去を忘れ、体内に遺残させてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A49744C1461403569
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：20 手術室入室、8：45 挿管実施、8：54 腹臥位に体位変更した。 9：27より「椎弓形成術・頚椎部分...
事例区分:
事故
事例ID:
A50C40AF7A0FF8BB1
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈管依存であったため酸素濃度を低めに設定し，麻酔導入を行っていた。体位設定のため左側臥位へ体位を変更したが，...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A9FB91874948DF4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中に挿入された動脈圧ライン（インサイト22Ｇ）を術後3日目に抜去した。圧迫しても止血できないため確認したと...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ED6C4B342B073A1
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口唇口蓋裂のため唇裂形成術の手術が施行された。8：04に入室してから麻酔導入を行い、大きな問題なく導入終了。口...
事例区分:
事故
事例ID:
A758C8E34E0CF483B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4時05分、舌根沈下様の呼吸が出現、無呼吸出現から呼吸停止をきたした。脈拍も弱くなり心臓マッサージを開始、医師...
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