事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A014B8CBAF3CF5FB6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来よりENBDチューブ留置後、入院。日勤の看護師から、患者には認知症があることと、家人より抑制の同意を得てい...
事例区分:事故
事例ID:A104B6F2E8242DEB5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時:点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時:側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:事故
事例ID:A58CE0E1704275066
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右下顎歯肉癌に対して、当院耳鼻咽喉科・頭頸部外科にて、右下顎歯肉腫瘍摘出術・両頚部郭清・腓骨皮弁・気管切開術を...
事例区分:事故
事例ID:A62FD6481EEDEF6FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の既往があり、外科的にバルン型胃ろう造設をし、経管栄養を行っている患者。胃ろう造設後はミトン抑制...
事例区分:事故
事例ID:A724DE8B2C8A72DF5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテルの交換を看護師が実施。14Frバルンカテーテルを14センチ挿入し、尿の流出はないが固定した。...
事例区分:事故
事例ID:A744198659C76352B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
皮下に埋め込み手術をしてあった腹膜透析用カテーテルを取り出し、腹膜透析を開始した。 順調であったが、開始後9日...
事例区分:事故
事例ID:A8C56BF58DC36FD16
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大量胸水を認め胸腔ドレーンの適応と判断した。ドレーン挿入の前に超音波でエコーフリースペースを確認し、試験穿刺を...
事例区分:事故
事例ID:AB6A452A2445A553E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌、腫瘍による気道狭窄のため、気管切開を施行。気管カニューレ交換済みであった。カニューレからは粘稠性の白色...
事例区分:事故
事例ID:ADA172F80D002B63E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.胃チューブの定期交換のため入所中の施設より来院し受診。主治医により胃チューブ交換を実施、ゼオンENカテーテ...
事例区分:事故
事例ID:AE1B30233FBDF7F47
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
パーマネントカテーテルにより維持透析を行っている患者。 パーマネントカテーテルの脱血不良に伴い、入れ替え術を施...