事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07DCD606805EC8DC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:事故
事例ID:A27420A4AB1F21D64
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着術実施後の胸部CTで、トロッカーカテーテルが肺内に挿入されていることが分かった。
事例区分:事故
事例ID:A299D2EA8FB90C8F1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ALSで人工呼吸器導入中、胆のう炎の診断で内科的治療の既往のある患者。右季肋部痛、発熱のため受診。末梢静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A33990FAD9A7A4FCB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下部胆管癌の患者に、胆管プラスチックチューブステントからメタリックステントに入れ替えをおこなった。 2.そ...
事例区分:事故
事例ID:A380F454958C6D850
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腹部造影CTを施行する際に、インジェクター(販売名:デュアルショット、製造販売業者:根本杏林堂)でオムニパー...
事例区分:事故
事例ID:A430A710C867DA111
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下でポートを造設したが、翌日使用前の確認時にカテーテルの断裂を発見した。
事例区分:事故
事例ID:AA4F1815CF5D54D46
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CT撮影のため、ベッドごとCT室へ医師3名看護師1名とともにBVM換気にて出棟。医師が患児の身体、頭、挿管チュ...
事例区分:事故
事例ID:ADE4ED5D291AFC7DD
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深鎮静・気管挿管中の患者のCT検査を終えた直後に、検査ベッドから移送用ベッドへの移動前に、1秒ほど目を離した後...
事例区分:事故
事例ID:AEB7530412DFEE0F1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
細菌性肝膿瘍の患者に対し経皮的肝膿瘍ドレナージチューブ(8.5Frピッグテイルカテーテル)を挿入。1週間後、ガ...