事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A16ED4273080251FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児・超低出生体重児で出生。末梢輸液・臍帯カテーテル挿入困難であり、長期にわたる輸液が必要と予想されるため、...
事例区分:事故
事例ID:A1B2DD6D25E0C3FF4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
30W0D 帝王切開で1,365gで出生 手術室で挿管 21:00 NICU入室し採血実施 Glu26mg/d...
事例区分:事故
事例ID:A34B8F41E2EDBA2D6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、NICU入室。正誤3日目、体位交換時、右上腕〜肩にかけ腫脹ありPIカテーテルの漏れあり、医師が左下肢に...
事例区分:事故
事例ID:A5707ECA7982FEB8C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着の児。母の面会時に抱っこのためにインファントウォーマーから横の椅子への移動時、普段どおりに母に抱...
事例区分:事故
事例ID:A6705900E14EDCFE7
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管予防のため, 1日に1回以上のエックス線検査および腹臥位のエックス線検査を施行し, チューブ位置の確...
事例区分:事故
事例ID:A68AAD59E05013E12
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
児は手にチューブを持ち、固定テープは前部剥がれているところを他看護師が発見し援助要請。ベッドサイドを離れる前に...
事例区分:事故
事例ID:A8C2CEF1C0A06F757
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
21時の栄養前にチューブや固定バー、固定テープを確認し問題なく栄養を開始した。児は覚醒して体動もあったが落ち着...
事例区分:事故
事例ID:ABA650876A692AFAD
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管管理中の児が体動にて挿管チューブの先端位置がずれ、有効換気が出来なくなった。6時過ぎSPO280%台に低下...
事例区分:事故
事例ID:AC004B9D332A70AA8
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
母親の面会時,医師立ち会いの下,抑制帯を外して抱っこをする時間を設けていた。当日,小児科医師が人工鼻に変更し,...
事例区分:事故
事例ID:AEB9961FFC28DEF20
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4日前にも計画外抜管をした患者。18トリソミーのため呼吸障害があり、挿管・人工呼吸器管理中で、体重増加をまって...