事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:
事故
事例ID:
A0843515084FC773F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管されており、喉頭部に違和感自覚。挿管・人工呼吸器管理中に挿管チューブを自己抜管した。ただちにＢＶＭ換...
事例区分:
事故
事例ID:
A10DA027A76EDEBA8
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
塩化カルシウムをPIカテーテルから投与していたが、PIカテーテル閉塞に伴い、一時的（約１時間）に末梢から投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E4382FFF23D4D39
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイド訪室時、ガーゼが床に落ちており、ドレーン類を確認。ドレーン類は抜けておらずガーゼ保護する。大切なド...
事例区分:
事故
事例ID:
A22133A12C7B33CA0
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左大腿静脈に留置されたカテーテルからフサンを投与していたが、点滴漏れがあった。今後、フサンによる左鼠径部の皮膚...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE0CF2E2D5F9C5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈から上記目的のためにCVカテーテル及び透析用カテーテル（ブラッドアクセスチューブ）を挿入した。その際...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BC120A031D051B2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２３時０４分、動脈ライン固定のエラテックスの滲み出しの色が、鮮血色に変化し、直後に出血を認めた。医師とともにテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4DB61148DDD26704
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝切除術後HCUへ入室後、一般病棟に転床するも敗血症ショック等により全身管理と透析目的にてICU入室。入室後は...
事例区分:
事故
事例ID:
A54F788CF7DA883F5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下静脈よりＣＶ挿入時、鎖骨中点より２横指下を穿刺点とし、胸骨切痕へ向け針をすすめたが逆血がなく試験穿刺を...
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