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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D8ED183066A3750
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開心術後3日目にドレーン抜去となったが抜去できず、CTを施行したところ胸骨閉鎖時に使用したワイヤーにドレーンが...
事例区分:事故
事例ID:A0D9EE042497A25FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:事故
事例ID:A2353695B1500C2C7
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術閉腹時、腹腔内に19FのJ-BAC、筋膜下に10FのJ-BAC、皮下に10FのJ-BACを三か所に設置。術...
事例区分:事故
事例ID:A28A52F7C4928D732
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外チューブはペリフィックスカスタムキットに含まれている固定用テープを用いて固定しているが、手術終了後に患者...
事例区分:事故
事例ID:A2AA6BC8747246CE4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術室に入室後、硬膜外併用全身麻酔を施行。 2.術中に頚部郭清があるため中心静脈カテーテルを鎖骨下静脈か...
事例区分:事故
事例ID:A435C5FAFDD2CF66C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中に腹臥位にて関節鏡を実施後、骨接合を実施するために、腹臥位で手術台に臥床している患者を仰臥位にし、リカバ...
事例区分:事故
事例ID:A45013184562CC8DD
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的にて入院。 2日後、手術室入室。全身麻酔管理目的で、挿管実施した。 10:11〜「頚椎後方固定術」開始...
事例区分:事故
事例ID:A48E063AC57C94FAB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入時に使用したガイドワイヤーの抜去を忘れ、体内に遺残させてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A49744C1461403569
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8:20 手術室入室、8:45 挿管実施、8:54 腹臥位に体位変更した。 9:27より「椎弓形成術・頚椎部分...
事例区分:事故
事例ID:A50C40AF7A0FF8BB1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈管依存であったため酸素濃度を低めに設定し,麻酔導入を行っていた。体位設定のため左側臥位へ体位を変更したが,...