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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B711E1A601D1DAD
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎のため外来通院中であったが労作時呼吸困難のため緊急入院となった患者。興奮状態が続き,ろれつ難や嚥下が...
事例区分:事故
事例ID:A1020FCD52C220401
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ 性白血病患者にHLA半合致末梢血管細胞移植を実施。その後、消化管性GVHDによる下痢と39度を超え...
事例区分:事故
事例ID:A190BC70C50157C41
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Frを20cm程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:事故
事例ID:A1B4C2D2ADEC34AB0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着目的で挿入していたドレーンが閉塞したため、処置室でドレーンの入れ替えを行った。挿入後、患者から疼痛の訴...
事例区分:事故
事例ID:A585FE8454747881D
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.椎弓形成術施行。手術終了時にドレーン挿入した。 2.顕微鏡を用いて、皮下・筋層を細かく縫合した(縫合の際...
事例区分:事故
事例ID:AAB1D7D292197E112
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症で開窓術を施行した患者。 手術は問題なく終了したが、術後3日目に留置してあるドレーンを抜去した...
事例区分:事故
事例ID:AD064B8C6CE097ED2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
同種造血幹細胞臍帯血移植のために入院中。移植前前処置のためのDV挿入の同意書を得た上で施行した。エコー下で内頚...
事例区分:事故
事例ID:AE29147860C9E5951
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当院循環器内科にて不安定狭心症の心臓カテーテル治療を施行。その際、合併症としてコンパートメント症候群となり、整...
事例区分:事故
事例ID:AE85C002AB6994DA9
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師A(院内認定の中心静脈カテーテル指導医)と医師B(研修医)でCVカテーテルの挿入を行った。医師Bがエコーガ...
事例区分:事故
事例ID:AF0B9396F90F758E3
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に脳出血後・ミギ不全麻痺あり、ヒダリ鼠径より、エコーガイド下に透析用カテーテル挿入の際に、動脈を誤穿刺した...