事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00822A1288BB1C78
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル抜去困難症例でのカテーテルの破損および血管内遺残。 段階的に牽引することで抜去をこころみたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A008E6FD61195A865
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設＋噴門形成術後7日目の児。胃瘻チューブ（16Frガストロストミーチューブ）が内服薬でつまり、シリンジで...
事例区分:
事故
事例ID:
A014B8CBAF3CF5FB6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来よりENBDチューブ留置後、入院。日勤の看護師から、患者には認知症があることと、家人より抑制の同意を得てい...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C897DC08D5FEF6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静のためミダゾラムを点滴静注していたが，時々，むせこみが見られていた。当日23:00 激しくむせこみ，気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A474D3C4BB802D2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始３日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A8265D1EA30A30A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
初診後17日目 6:40頃から胸痛の訴えあり、その後胸痛持続、嘔吐も出現し、心電図の変化、心エコーにて心嚢液の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E59DE715FA1A278
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器はウイニング中だった。 1.10:45経鼻栄養チューブ（ジェイフィード８Fr）から注入を開始するため...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C189C62307ED75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Ａならびに患者Ｂの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C61DD4683E99E4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師２名で仰臥位にした。その直後から人...
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