事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
260件
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事例区分:
事故
事例ID:
A53A9D4B27A37A074
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔をかけたとき、換気不全となり手術中止で帰室し、人工呼吸器管理となった。３日後、日勤からウイニング開始。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B2DD6D25E0C3FF4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
30W0D 帝王切開で1,365gで出生 手術室で挿管 21：00 NICU入室し採血実施 Glu26mg/d...
事例区分:
事故
事例ID:
A34B8F41E2EDBA2D6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、NICU入室。正誤3日目、体位交換時、右上腕〜肩にかけ腫脹ありPIカテーテルの漏れあり、医師が左下肢に...
事例区分:
事故
事例ID:
A65AD01AF4F4DB96D
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレから発声できる段階に進めるため、気管カニューレ複管タイプに14時頃変更し、複管の内筒を抜いた状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9724ACA684E0CE9
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮筋腫外性子宮内膜症にて子宮付属器腫瘍摘出術施行。病棟帰室後１１：５７および１６：０９にガーゼ交換を実施し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A585FE8454747881D
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.椎弓形成術施行。手術終了時にドレーン挿入した。 2.顕微鏡を用いて、皮下・筋層を細かく縫合した（縫合の際...
事例区分:
事故
事例ID:
A01AE09EECE9F0188
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難・呼吸不全のため、当院救命救急センターに救急搬送され、直ちに経口気管挿管をして人工呼吸器管理となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0898EF1573D3308
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去後、呼吸困難、脳梗塞が出現した。カテーテル抜去部から空気を血管内に吸引した事による空気塞栓症が考えられた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
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