事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A020FEEB3B5F63FC7
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
15：30 コーケンネオブレススピーチカニューレ8mm（外径）に交換施行。日勤帯より鼻カヌラ1L／minで酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A034C66AB9DF36E38
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿管困難であり，呼吸不全の更なる増悪により心肺停止をきたした。急遽心臓マッサージなどの救命処置を行い，気管切開...
事例区分:
事故
事例ID:
A06166B050CC364D2
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右膝の関節鏡下滑膜切除術および抜釘の手術に対して硬膜外麻酔および全身麻酔施行の予定であった。 入室後末梢確保、...
事例区分:
事故
事例ID:
A07A89ACCFF7FE730
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行中、19時に直接介助看護師が交代時のガーゼカウントで普通ガーゼ（ライン入り）が1枚不足して...
事例区分:
事故
事例ID:
A086E178812405B3C
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病，高血圧により透析治療を実施していたが，静脈圧上昇のため経皮的シャント拡張術を施行した。透析時の穿刺が困...
事例区分:
事故
事例ID:
A091E891B40A224A0
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中にマキュエイド使用して硝子体を可視化するために、マキュエイド注入した。少量ずつ注入し数回実施した際、シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB867F2ADF7E7C7
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺癌手術用として左気管支挿管チューブを使用した。挿管時、呼吸音聴取し気管挿管されていること、また左気管チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C15600730A94203
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
B患者の変形性膝関節症に対する高位骨切り術実施時に機械だし看護師が渡したレトラクターの先端が欠損していることに...
事例区分:
事故
事例ID:
A305FD58228CA124B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
２週間前に挿入したカテーテルの予定の交換を行うため、カテーテルを抜去後、清潔操作で新しい１４Ｆｒを挿入したとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A332ED6DD78C5B6D4
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膀胱洗浄を開始3、4日後に腹痛を認めるようになり、その後発熱も認めるようになったため、CTを施行。CTにてフリ...
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