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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02E35A1A5BAAD00B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【発生状況】 確認の大動脈造影にて今回目的としていた動脈瘤は全く造影されなかった。しかし末梢にある軽度の瘤化病...
事例区分:事故
事例ID:A08780A79B4E8E89F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右頚部腫瘍が頸動脈内側より発生しており、内外頸動脈・内頚静脈・迷走神経を外方へ圧排していた。右頚部腫瘍に対する...
事例区分:事故
事例ID:A08F8FA9D821E05B0
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中使用した合わせガーゼを閉胸前の心膜閉鎖前に器械出し看護師と員数確認を行った。その際、1枚ガーゼの数が不足し...
事例区分:事故
事例ID:A099F88B279D9FC21
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右室造影検査で肺動脈弁のサイズは5〜7mmと測定。段階的にバルーンカテーテルサイズアップしていく方針で,9:5...
事例区分:事故
事例ID:A0AA011E309A5D411
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鎖骨下静脈閉塞に対する血管内治療の際、ガイドワイヤーが左腕頭静脈を損傷し、カテーテルが心のう内に至っていたこ...
事例区分:事故
事例ID:A0C3AA7921D36E32D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は,他院からの紹介で大動脈弁膜症に対する手術目的に本院に入院し,重症大動脈弁閉鎖不全症に対して大動脈弁置換...
事例区分:事故
事例ID:A0C97277D2D88D844
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸骨再正中切開の際,イチョウ型ストライカーで胸骨を切開したが,大動脈を損傷し大出血をきたした。ただちに右大腿動...
事例区分:事故
事例ID:A0CEDE5D0FBF084E4
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈ステント手術を施行後、翌朝まで穿刺部を圧迫止血した。圧迫解除時、穿刺部周囲に軽度の皮下血腫はあるが表在出...
事例区分:事故
事例ID:A0FE7C75DB5469012
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
三尖弁閉鎖不全症、冠動脈狭窄症に対し、三尖弁輪形成術、冠動脈バイパス術を行った。術後経過は順調で離床も進んでい...
事例区分:事故
事例ID:A1F048FA9FA0F0422
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心室中隔欠損閉鎖術、肺動脈形成術施行。 翌朝、痙攣発作に気づく。てんかんの既往あり、術前まで内服していた抗痙攣...