事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A099F88B279D9FC21
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右室造影検査で肺動脈弁のサイズは5〜7mmと測定。段階的にバルーンカテーテルサイズアップしていく方針で，9:5...
事例区分:
事故
事例ID:
A112B0B65809F2BCE
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2日後の朝から内服薬に変更予定だった。右手背の点滴漏れのためルート変更。9：30 主治医により左手第5指にジェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BD19B9B771C7954
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ドルミカム、ケタラールを用いて鎮静を行ったところ、酸素飽和度が50%以下まで低下した。酸素投与、マスクバッグで...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F048FA9FA0F0422
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心室中隔欠損閉鎖術、肺動脈形成術施行。 翌朝、痙攣発作に気づく。てんかんの既往あり、術前まで内服していた抗痙攣...
事例区分:
事故
事例ID:
A20400757A8B43172
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
先天性水頭症の患者が急変した事例。母親から「様子が違う」とナースコールがあり，看護師が訪室したところ，あえぎ呼...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE884628BCC8E73
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右開胸下 心室中隔欠損閉鎖術施行。大動脈遮断後２０分くらいより、人工心肺のリザーバーレベル低下・ＳＯ２低下・Ｃ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3210C74D227836E4
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
救急外来で患児が腹痛を主訴に受診した。腹部Ｘ?Ｐとエピソードから腸重積を疑い注腸施行した。造影終了時に肝臓に沿...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D4D7DD9F495B022
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
段階的にバルーンカテーテルサイズアップしていく方針で，径3mm，6mm，8mmでPTPV施行。直後から血圧低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A4315F9356342E527
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
半年前に発症のAMLで強化療法を開始し，最終クールである強化療法を受けていた。当日は，強化療法の最終クール４日...
事例区分:
事故
事例ID:
A5935973DD1073826
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳腫瘍術前の診断血管造影を鎮静下で施行。鎮静が浅く、局所麻酔および穿刺時に体動があったため、複数名で抑制しなが...
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