事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A086E178812405B3C
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病，高血圧により透析治療を実施していたが，静脈圧上昇のため経皮的シャント拡張術を施行した。透析時の穿刺が困...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F41097FEA2CA8D
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は維持透析を受けていた。義足を使用されており義足はドライウエイトに含まれていたため本来義足を付けて体重測定...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F019254B85251DD
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆管空腸吻合術後の肝内結石患者に対する経口直接胆道鏡下砕石術（経口よりダブルバルーン内視鏡を挿入し、胆管空腸吻...
事例区分:
事故
事例ID:
A44625AF4A05A9676
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
5年前より血液透析を導入している患者。半年前、右内頚静脈に長期留置カテーテルを留置し、以来、当院外来で週3回（...
事例区分:
事故
事例ID:
A6479BFBD1D2B4DFF
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析緊急導入となり、透析を行うため、右内頸静脈にエコーガイド下で単回使用型透析用留置針の留置を試みた。穿刺...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A2C72625AE34A29
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿入後動脈血酸素飽和度が低下し胸部X線撮影で気胸が疑われた。その後の透析中、酸素投与が行われた。透析後、再度胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A94CC4D36CFC1312E
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術直後の確認目的にて撮影したＣＴにて気胸を認めたが気胸自体は手技に伴いほぼ必発であり呼吸苦もなかった。手技レポ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E680CF9EDF9CBA7
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始から約2時間45分が経過した時に静脈圧上昇アラームが鳴った。臨床工学士が対処を行い、回路、ダイアライザ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB15B71D12B8C1130
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後のため、ナファモスタットを使用した以外は、透析条件(ダイアライザー、血流設定)は特に変更はなかった。ナファ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA5C6492FF378CEB
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時のグラフト内側穿刺時、入らず手直しを行った。結果的に入らず、抜去しようとしたところ外筒の先割れが見ら...
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