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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00782F11C272AA6B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5ヶ月前に膵頭部癌による閉塞性黄疸の診断で入院し、PTCD後胆管ステントを留置し、減黄を行い全身化学療法を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A101EC6556B10531E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
他院で1年前に腹腔鏡下胆嚢摘出術施行時,胆管損傷にて胆管空腸吻合術施行。その後,胆管空腸吻合部狭窄による胆管炎...
事例区分:事故
事例ID:A291BF3C7E75128FE
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
同上.患者には感染症は確認されておらず,研修医は直ちに血液を絞り出して洗浄するとともに,感染対策マニュアルに沿...
事例区分:事故
事例ID:A2DA1B5E9A5F7DB1D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
根治切除依頼で、紹介入院となった膵頭部癌の患者で、根治切除目的で開腹された。しかし、腹膜に播種を認め、姑息的手...
事例区分:事故
事例ID:A3FF14EA831AD2383
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
挿入中のステントチューブを抜去しようとした所、十二指腸乳頭対側粘膜に損傷を生じた。直ぐに、胆管内を洗浄した後、...
事例区分:事故
事例ID:A4A96D4EC57BC2018
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺静脈内に電極カテーテルとアブレーションカテーテルを挿入した。アブレーション中の一時的な洞停止,房室ブロックの...
事例区分:事故
事例ID:A4EA9C0B059D64BF9
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡を挿入すると、残胃があり、21年前の手術は幽門側胃切除術と考えた。胃・空腸吻合部に輸入脚を認め内視鏡を進...
事例区分:事故
事例ID:A4EC8969018AC1077
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTGBD後、腹部CTで気胸を発見した。
事例区分:事故
事例ID:A597EDB20FA71E7F0
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頚動脈瘤に対する精査のため脳血管撮影室にてカテーテル検査とバルーン閉塞試験を施行。明らかな異常所見なくその...
事例区分:事故
事例ID:A5FC48FBCE2DC1DAB
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
循環器内科に入院治療中の方が胆石胆嚢炎を発症した。治療法は、経皮経肝的胆嚢ドレナージ術(PTGBD)。抗血小板...