事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1C875C023A7C654B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを接種する患者にインフルエンザワクチンを接種してしまった。 市より肺炎球菌ワクチン接種予診票の...
事例区分:事故
事例ID:A29A115FEC8342B7B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は貧血と血圧低下でICUに入床し、輸血6単位施行し動脈ラインを確保した状態で、胃カメラ検査で内視鏡室に降り...
事例区分:事故
事例ID:A42817A4622DF3A15
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、バルーンジェクターをつなげるもクランプを開け忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A5157C2B7DE5E77F4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は3度熱傷75%で、エスラックス静注液200mg/20mLを2mL/時間で投与し、人工呼吸器で管理を行って...
事例区分:事故
事例ID:A5593CF73560D6B0D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患児に対し、5時にベニロン-I(2.5g)8Vが処方された。当直の薬剤師が、7時30分頃、ICU看護師...
事例区分:事故
事例ID:AB0ED4EA72B3B311D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法でのロイケリンの処方量の間違い。CNS予防相を開始しておりロイケリン投与開始(39mg/day)。2週...
事例区分:事故
事例ID:AF69C885D8B621F7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃、せん妄、興奮状態にて研修医に連絡した。研修医から主治医に連絡をとり、リスパダール0.5mLを2回まで...