事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0139B445CC0626B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方時に誤ってリーマス(200)2錠/2×を処方した。
事例区分:事故
事例ID:A277183C3FFC9FA13
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
約1ヶ月前に外来受診し手術が決定した。このとき患者は経口避妊薬を内服していることを医師に伝えたが、医師は手術前...
事例区分:事故
事例ID:A5FD27102DA65416E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性鼻炎があり、他院からアレロック5が処方され内服をしていた。入院中にアレロックを飲み切ってしまったた...
事例区分:事故
事例ID:A65ADDBD3FE38BB2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボヘパリン5000単位6Vを1.1mL/hで持続投与すべきところ、30000単位30mLをワンショット靜注し...
事例区分:事故
事例ID:A6981B2759AEDC3A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
RI撮影のためのRI投薬時、前患者に使用したと考えられる内筒が1mL程度引き戻され空気の入ったRIシリンジを看...
事例区分:事故
事例ID:A6E751BD90E0F2D6E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名でミキシング実施 看護師Aはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックしていた看護師Bに「(インスリン...
事例区分:事故
事例ID:A707F13A9A829B13F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前にアレルギー反応があった薬剤の禁忌記載が無かったため、医師・看護師共に気がつかず医師はアレルギー反応があっ...
事例区分:事故
事例ID:A71DBE52235E4B958
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ECLHA装置の交換を前日に行っており、回路内充填の目的でソルメドロール250mgが回路内に投与された。ICU...
事例区分:事故
事例ID:A7E2E270482A715A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の目的で入院。検温表入力時に本来体重42kgのところを、違う患者の体重60.9kgを看護師が誤って入力...
事例区分:事故
事例ID:A8356C343B97E3186
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器内科から消化器内科に転科したばかり。DMは毎食前にDXチェックして、血糖値の値でインスリンをうつことは理...