事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1C875C023A7C654B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを接種する患者にインフルエンザワクチンを接種してしまった。 市より肺炎球菌ワクチン接種予診票の...
事例区分:
事故
事例ID:
A213093A0C052068F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜外血腫術後、うつ病の４０歳男性患者に対し、「半夏厚朴湯」が処方されたが、薬剤師が誤って「半夏瀉心湯」を...
事例区分:
事故
事例ID:
A233EA31D26D4452F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
記録室にいた看護師に主治医より「フェノバール準備して」と言われたため、総合リーダー看護師が、目の前にあったフェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A33E5A974599DA40E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より「プレセデックス1V+Ns48mL 初めの10分間のみ90mL/h」の指示あり。初めて使用する薬剤であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A47BF16D948F88334
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者Ａ。看護師が投薬庫から患者の薬袋をまとめて取り出した。その時患者Ｂの薬袋が混ざっていた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A503D94451F7EC4D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回１４時にモルヒネの混合液を交換していた。１４時にモルヒネの混合液を交換し、その際流量が減量になっていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A50EA4198740E2173
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非結核性抗酸菌症疑いのためエサンブトールの投与を開始した。約650日後頃、患者が視力低下を認め他院眼科受診し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A54FE2D564E356C1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後17病日，朝8時ころ患者が病棟内を散歩している姿が見られた。同日8時30分，内服薬を配薬する際の訪室時には...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FD27102DA65416E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギー性鼻炎があり、他院からアレロック５が処方され内服をしていた。入院中にアレロックを飲み切ってしまったた...
事例区分:
事故
事例ID:
A70216CCD15CBEFDF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａは不穏がありベッドから降りようとされた為、他看護師が車椅子でスタッフステーションで対応していた。12:2...
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