事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0F149214E3C4DEB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは血液製剤を循環薬剤ルートより投与したが、約１時間循環薬剤が投与されなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A0F65664990593C21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の薬袋が、当該患者の薬袋に挟まっていた。与薬時、薬袋が３袋あることを確認し、患者に名前を名乗ってもらった...
事例区分:
事故
事例ID:
A14B594EAEBCBB72A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1. 眼科6件の手術に看護師2名（間接介助、手伝い）がついて実施。 2．2件目、手伝いの看護師は患者対応してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A27C279F2222833D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
仙骨部悪性腫瘍で化学療法と鎮痛目的で入院した患者。自宅退院し、10日後に再入院の予定であった。退院日より8時・...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A115FEC8342B7B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は貧血と血圧低下でICUに入床し、輸血６単位施行し動脈ラインを確保した状態で、胃カメラ検査で内視鏡室に降り...
事例区分:
事故
事例ID:
A42817A4622DF3A15
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、バルーンジェクターをつなげるもクランプを開け忘れた。
事例区分:
事故
事例ID:
A47BF16D948F88334
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者Ａ。看護師が投薬庫から患者の薬袋をまとめて取り出した。その時患者Ｂの薬袋が混ざっていた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B2C3E0B9253AEBE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬ブロプレス２ｍｇ１錠を、退院処方の際誤ってブロプレス４ｍｇ１錠を処方した。患者は自宅で４ｍｇを内服後、低...
事例区分:
事故
事例ID:
A503D94451F7EC4D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回１４時にモルヒネの混合液を交換していた。１４時にモルヒネの混合液を交換し、その際流量が減量になっていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A5157C2B7DE5E77F4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は３度熱傷75％で、エスラックス静注液200mg/20mLを2mL/時間で投与し、人工呼吸器で管理を行って...
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