事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0015DA1427930D33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰痛に対しボルタレン坐薬使用、鎮痛剤点滴、MRI撮影の指示あり、外来処置室ベッド上左側臥位にて坐薬を挿入した。...
事例区分:事故
事例ID:A0139B445CC0626B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方時に誤ってリーマス(200)2錠/2×を処方した。
事例区分:事故
事例ID:A0E90B8B1DD1D2768
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、胸部大動脈瘤で術前の検査・準備目的で入院されたが、重度の肺動脈性高血圧症であり入院当日よりPICCカテ...
事例区分:事故
事例ID:A22B7CF16A1AFAB4A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセリン浣腸120mLを湯煎し温めた。その後浣腸の先端3cmまでキシロカインゼリーを塗布し、患者を左側臥位に...
事例区分:事故
事例ID:A27C279F2222833D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
仙骨部悪性腫瘍で化学療法と鎮痛目的で入院した患者。自宅退院し、10日後に再入院の予定であった。退院日より8時・...
事例区分:事故
事例ID:A2A658BCF44336642
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前ランタス10単位を患者に誤って投与していることに新人看護師とフリーシートを見返している際に気付く。21:3...
事例区分:事故
事例ID:A456B0A10C7946046
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後6日目不穏状態でアタラックス投与,セレネース投与を行っていたが,不穏状態が強くなり,2回目のアタラックス投...
事例区分:事故
事例ID:A47BF16D948F88334
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者A。看護師が投薬庫から患者の薬袋をまとめて取り出した。その時患者Bの薬袋が混ざっていた。その...
事例区分:事故
事例ID:A503D94451F7EC4D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回14時にモルヒネの混合液を交換していた。14時にモルヒネの混合液を交換し、その際流量が減量になっていた...
事例区分:事故
事例ID:A5593CF73560D6B0D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患児に対し、5時にベニロン-I(2.5g)8Vが処方された。当直の薬剤師が、7時30分頃、ICU看護師...