事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0015DA1427930D33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰痛に対しボルタレン坐薬使用、鎮痛剤点滴、MRI撮影の指示あり、外来処置室ベッド上左側臥位にて坐薬を挿入した。...
事例区分:事故
事例ID:A011AA7BF221EBFFD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の血小板が4ヶ月で16万から7万に低下したため、翌月になり、院外医師から当院血液内科に汎血球減少の精査目的...
事例区分:事故
事例ID:A038D823C48FFF4D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、症候性てんかんがあり、側彎症術後で経口摂取が困難となり胃瘻増設していた。朝の内服指示にフェノバールエリ...
事例区分:事故
事例ID:A0B8858ED41CA2118
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠とその他の薬剤を粉砕し経管栄養剤に混合した。胃管の気泡音の確認が確認出来ず,胃内容量の吸引もでき...
事例区分:事故
事例ID:A0E1F2973650DCAA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
上級医が研修医に指示を出す際、誤ってフェンタニルではなく、アナペインを補充する様に伝えた。指示を受けた研修医は...
事例区分:事故
事例ID:A0E90B8B1DD1D2768
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、胸部大動脈瘤で術前の検査・準備目的で入院されたが、重度の肺動脈性高血圧症であり入院当日よりPICCカテ...
事例区分:事故
事例ID:A0F608F5C4022EB12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用ボスミンを使用すべきところ外用ボスミンが投与された。形成外科の医師は加刀前の皮下注射用として、器械出し看...
事例区分:事故
事例ID:A15375C23F42D3149
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートからキュビシン投与指示があり、15時50分混注を行なった。シリンジ内に約5mLの泡立ちがあった為1分...
事例区分:事故
事例ID:A157D8A99F142C9FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が一回投与量スルバシリン2Vを入力するところを、スルバシリン4Vの倍量で入力し、看護師も気付かず投与した...
事例区分:事故
事例ID:A1E1AA5FF94D49F5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.入院当日末梢血管確保し、点滴開始。ほぼ3日おきにサーフロー針の交換をしていたが、血管外漏出があり、連日刺し...