事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00E8FC47859BD298
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎の患者，もともと心房細動があり抗凝固薬としてワーファリンを内服していたが，手術のためにワーファリンを中止...
事例区分:
事故
事例ID:
A0941BDE4721880EB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症疑い、ショック、脾梗塞、膵尾部炎、AfのPt。CVPラインからVラインに変更した。9日後8:30には前勤...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F65664990593C21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の薬袋が、当該患者の薬袋に挟まっていた。与薬時、薬袋が３袋あることを確認し、患者に名前を名乗ってもらった...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E1AA5FF94D49F5C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.入院当日末梢血管確保し、点滴開始。ほぼ3日おきにサーフロー針の交換をしていたが、血管外漏出があり、連日刺し...
事例区分:
事故
事例ID:
A22500FC70EC34D69
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブドウ球菌性皮膚熱傷様症候群で入院した。入院した日からバンコマイシン40mg＋生理食塩液5ｍL 5ｍL/h 1...
事例区分:
事故
事例ID:
A233EA31D26D4452F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
記録室にいた看護師に主治医より「フェノバール準備して」と言われたため、総合リーダー看護師が、目の前にあったフェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A234457CB1ADAC63F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.右下腿の末梢点滴の滴下不良あり、上腕へ刺しかえる。この時点で刺入部周囲に軽度発赤あり。明らかな点滴もれはな...
事例区分:
事故
事例ID:
A23F1410D801C770B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アナフィラキシーで搬送された患者に対し、アドレナリン・ステロイド投与を行った。その際、当院ルールでボスミン０．...
事例区分:
事故
事例ID:
A27C279F2222833D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
仙骨部悪性腫瘍で化学療法と鎮痛目的で入院した患者。自宅退院し、10日後に再入院の予定であった。退院日より8時・...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A658BCF44336642
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前ランタス10単位を患者に誤って投与していることに新人看護師とフリーシートを見返している際に気付く。21:3...
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