事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05241A83D7642830
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全・慢性心房細動にてペースメーカー留置後の患者。心不全増悪のため入院。症状やや改善し個室管理から大部屋...
事例区分:事故
事例ID:A08DBB4112188307F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸多発ポリープに対して入院で内視鏡治療を行い、入院中は外来内服量の倍量(2.75mg→5.5mg)のワーファ...
事例区分:事故
事例ID:A0AAAD1EC192566A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...
事例区分:事故
事例ID:A0E90B8B1DD1D2768
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、胸部大動脈瘤で術前の検査・準備目的で入院されたが、重度の肺動脈性高血圧症であり入院当日よりPICCカテ...
事例区分:事故
事例ID:A0F608F5C4022EB12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用ボスミンを使用すべきところ外用ボスミンが投与された。形成外科の医師は加刀前の皮下注射用として、器械出し看...
事例区分:事故
事例ID:A22500FC70EC34D69
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ球菌性皮膚熱傷様症候群で入院した。入院した日からバンコマイシン40mg+生理食塩液5mL 5mL/h 1...
事例区分:事故
事例ID:A233EA31D26D4452F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録室にいた看護師に主治医より「フェノバール準備して」と言われたため、総合リーダー看護師が、目の前にあったフェ...
事例区分:事故
事例ID:A23F1410D801C770B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナフィラキシーで搬送された患者に対し、アドレナリン・ステロイド投与を行った。その際、当院ルールでボスミン0....
事例区分:事故
事例ID:A27C279F2222833D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
仙骨部悪性腫瘍で化学療法と鎮痛目的で入院した患者。自宅退院し、10日後に再入院の予定であった。退院日より8時・...
事例区分:事故
事例ID:A29A115FEC8342B7B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は貧血と血圧低下でICUに入床し、輸血6単位施行し動脈ラインを確保した状態で、胃カメラ検査で内視鏡室に降り...