事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0959B70A2BD2344F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
リチウム製剤を過量服用し、翌々日に緊急搬送された患者。一時人工呼吸器管理となったが、病棟に転棟している。 リチ...
事例区分:事故
事例ID:A0F65664990593C21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の薬袋が、当該患者の薬袋に挟まっていた。与薬時、薬袋が3袋あることを確認し、患者に名前を名乗ってもらった...
事例区分:事故
事例ID:A357CD03B6405DEC8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30 B-LBL BFM95寛解維持療法中。TITのため入院した。 14:30 鎮静下にてTIT施行。施...
事例区分:事故
事例ID:A41C20F46A70455A8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中に頻脈を認めたため内科病棟でジルチアゼムをシリンジポンプにて持続注入していたが、夕方に血圧低下を来たし医師...
事例区分:事故
事例ID:A47BF16D948F88334
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者A。看護師が投薬庫から患者の薬袋をまとめて取り出した。その時患者Bの薬袋が混ざっていた。その...
事例区分:事故
事例ID:A4B304DDC0A67A8CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺生検目的で入院となった患者。主治医より、検査前にゾシン点滴開始とボルタレン坐薬挿肛の指示があった。患者は...
事例区分:事故
事例ID:A50EA4198740E2173
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
非結核性抗酸菌症疑いのためエサンブトールの投与を開始した。約650日後頃、患者が視力低下を認め他院眼科受診し、...
事例区分:事故
事例ID:A6E751BD90E0F2D6E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名でミキシング実施 看護師Aはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックしていた看護師Bに「(インスリン...
事例区分:事故
事例ID:A7E2E270482A715A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の目的で入院。検温表入力時に本来体重42kgのところを、違う患者の体重60.9kgを看護師が誤って入力...
事例区分:事故
事例ID:A94F8EF490846EC33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
有害事象があり当日の抗癌剤投与は中止であった。外来医師Aは患者に中止を説明しなかったために、患者は抗癌剤投与の...