事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B8858ED41CA2118
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠とその他の薬剤を粉砕し経管栄養剤に混合した。胃管の気泡音の確認が確認出来ず,胃内容量の吸引もでき...
事例区分:事故
事例ID:A37675948AA484F18
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵移植術施行。13:07手術室入室。麻酔科医師Aにガベキサートメシル酸塩1500mg+生食100mLを4mL/...
事例区分:事故
事例ID:A456B0A10C7946046
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後6日目不穏状態でアタラックス投与,セレネース投与を行っていたが,不穏状態が強くなり,2回目のアタラックス投...
事例区分:事故
事例ID:A6459B3FB5D4E3DBF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上顎癌の終末期の患者において、医師から看護師に対し、血糖に関する1日3検のスライディングスケール(インスリン...
事例区分:事故
事例ID:AB0870C8D562CE9AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時定時の血糖測定を実施し血糖169mg/dLで定時のインスリンを実施する。14時に本人より手が震えると訴え...
事例区分:事故
事例ID:AB8F14A43A9F5D3E4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、「ノボリンR注100 100単位/mL 50単位を生理食塩液50mLに希釈し、2mL/h」の指示を出し...
事例区分:事故
事例ID:AEDBC07011BAF9C38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
間違った処方(プリンク10μg0.6A+KN1号200mL)を受けた看護師は初めて使用する薬剤で疑問を持ちなが...
事例区分:事故
事例ID:AF0C81D84362E0393
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザイボックス終了後生理食塩液フラッシュを、間違えて他の患者の5%ブドウ糖液フラッシュを用いてフラッシュした。
事例区分:事故
事例ID:AF61EDD563DAD868C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
子癇を原因とした児心音低下で緊急搬送され、緊急帝王切開が予定された。マグネゾールを80mL/時で30分投与後、...