事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1E1AA5FF94D49F5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.入院当日末梢血管確保し、点滴開始。ほぼ3日おきにサーフロー針の交換をしていたが、血管外漏出があり、連日刺し...
事例区分:事故
事例ID:A22B7CF16A1AFAB4A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセリン浣腸120mLを湯煎し温めた。その後浣腸の先端3cmまでキシロカインゼリーを塗布し、患者を左側臥位に...
事例区分:事故
事例ID:A4461313FCBDF6E8F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザイティガを開始したが、併用薬(ステロイドの産生が抑制されるため、プレドニンの補充が必要とされる)のステロイド...
事例区分:事故
事例ID:A4B304DDC0A67A8CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺生検目的で入院となった患者。主治医より、検査前にゾシン点滴開始とボルタレン坐薬挿肛の指示があった。患者は...
事例区分:事故
事例ID:A70216CCD15CBEFDF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは不穏がありベッドから降りようとされた為、他看護師が車椅子でスタッフステーションで対応していた。12:2...
事例区分:事故
事例ID:A7C9E53C92C8CCF81
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法当日17:40、20%マンニトール300mL(流量500mL/H)が終了。次の投与予定のシスプラチン+...
事例区分:事故
事例ID:AA0EC80A93BA5BD70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医師が、患者に乾燥弱毒性風疹ワクチンを処方した。薬剤師Aは、処方せんを見誤り、乾燥弱毒性麻疹風疹(MR)ワ...
事例区分:事故
事例ID:AC1E1AAEDDA93F939
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処置室で患者Bの採血・点滴の指示があり処置室のXベッドに横になっていた。リュープリン注射の患者Aの注射箋に...
事例区分:事故
事例ID:AED08BDE70D056312
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
4年前、PSA値:3200ng/mlあり、前立腺癌、多発骨転移の診断でホルモン療法、化学療法(タキソテール)、...
事例区分:事故
事例ID:AFD83D6ECF8FCE289
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者Aが化学療法日であったため、ダブルチェック、患者確認をし11時40分にタキソテール390mg+生食...