事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0139B445CC0626B0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方時に誤ってリーマス（200）２錠/２×を処方した。
事例区分:
事故
事例ID:
A0F149214E3C4DEB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは血液製剤を循環薬剤ルートより投与したが、約１時間循環薬剤が投与されなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A15375C23F42D3149
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶルートからキュビシン投与指示があり、15時50分混注を行なった。シリンジ内に約5mLの泡立ちがあった為1分...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BED0538025BCF74
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複雑心奇形で入院中の患児。夕方に容体が急変し挿管を行ったが，さらに状態が悪化し心停止となった。数分間心肺蘇生を...
事例区分:
事故
事例ID:
A59AE5A5D78A8FABE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．15時過ぎに本日交換分の点滴を確認した。患者の箱の中に抗菌薬が残っていた。 ２．朝の情報収集時は、抗菌薬が...
事例区分:
事故
事例ID:
A71DBE52235E4B958
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＣＬＨＡ装置の交換を前日に行っており、回路内充填の目的でソルメドロール２５０ｍｇが回路内に投与された。ＩＣＵ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D5D577CE90A0E04
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤に対する全弓部置換術を施行した患者。術後、ＩＣＵに入室。手術時から、中心静脈ラインよりミオコールを...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C42003CD16E1933
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：39ドブタミン終了のアラームが鳴ったが薬剤が準備されておらず、病棟内にドブタミンがなかった。再度アラーム...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1177113A1CC72AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時看護師がアレルギー情報について、電子カルテ患者個人画面の患者パネルに"薬"の表記がなく、母親からも薬剤ア...
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