事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0AAAD1EC192566A3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...
事例区分:
事故
事例ID:
A12B1ADC88C9C1AC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
近医より内痔核にて紹介受診。10日後、消化器外科病棟入院、クリティカルパスを使用してオリエンテーション実施した...
事例区分:
事故
事例ID:
A24C9145DA8D20C41
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を0.2mL/hのところを2mL/hで誤入力した。看護師が気付かず10時頃実施した。15時にAPT...
事例区分:
事故
事例ID:
A277183C3FFC9FA13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
約１ヶ月前に外来受診し手術が決定した。このとき患者は経口避妊薬を内服していることを医師に伝えたが、医師は手術前...
事例区分:
事故
事例ID:
A37675948AA484F18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵移植術施行。13:07手術室入室。麻酔科医師Aにガベキサートメシル酸塩1500mg+生食100mLを4mL/...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B851A1347240FA2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は15年前に慢性腎不全に対して腎移植を行われた。当院の移植外科に通院していたが、ネフローゼ症候群を発症し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B2C3E0B9253AEBE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬ブロプレス２ｍｇ１錠を、退院処方の際誤ってブロプレス４ｍｇ１錠を処方した。患者は自宅で４ｍｇを内服後、低...
事例区分:
事故
事例ID:
A59AE5A5D78A8FABE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．15時過ぎに本日交換分の点滴を確認した。患者の箱の中に抗菌薬が残っていた。 ２．朝の情報収集時は、抗菌薬が...
事例区分:
事故
事例ID:
A679024FB44BF4BCF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVPCAポンプを使用しており「フェンタニル20mL＋ドロレプタン2mL＋生食」のところを「硬膜外投与、フェン...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FE3A1C8C4850BF1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準備者は、インフルエンザワクチン１瓶1mLを2.5mLの注射器で吸って準備をした。医師はそのまま患者に注射した...
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