事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A11AFCD578F42D1D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
母親の要望により錠剤へ変更。当日、診療録にはバルプロ酸の増量と医師は記載した。処方の際、デパケン錠500mg(...
事例区分:事故
事例ID:A1B41E4244ED74F5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児感染症の疑い及び顔面血管腫にて近医から紹介され,本院に新生児搬送された患児(体重3432g)が,新生児室...
事例区分:事故
事例ID:A22500FC70EC34D69
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ球菌性皮膚熱傷様症候群で入院した。入院した日からバンコマイシン40mg+生理食塩液5mL 5mL/h 1...
事例区分:事故
事例ID:A2BED0538025BCF74
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
複雑心奇形で入院中の患児。夕方に容体が急変し挿管を行ったが,さらに状態が悪化し心停止となった。数分間心肺蘇生を...
事例区分:事故
事例ID:A309178C1A933EEFE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
保健所から,本院が提出した予防接種問診票のチェックで,有効期限切れのワクチンが接種されているとの連絡があり,関...
事例区分:事故
事例ID:A357CD03B6405DEC8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30 B-LBL BFM95寛解維持療法中。TITのため入院した。 14:30 鎮静下にてTIT施行。施...
事例区分:事故
事例ID:A49E40A16205D912D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児に降圧剤が持続的に投与されていた。8日間、エナラプリル0.15mg、トラクリア8mgの処方が、エナラプリル...
事例区分:事故
事例ID:A4A313D92286A2F33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.27週と2日の早産・超低出生体重児・双子の男児、第2子。肺が未熟なため出生後より呼吸状態が安定せず。気管内...
事例区分:事故
事例ID:A503D94451F7EC4D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回14時にモルヒネの混合液を交換していた。14時にモルヒネの混合液を交換し、その際流量が減量になっていた...
事例区分:事故
事例ID:A5593CF73560D6B0D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患児に対し、5時にベニロン-I(2.5g)8Vが処方された。当直の薬剤師が、7時30分頃、ICU看護師...