事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00E8FC47859BD298
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎の患者，もともと心房細動があり抗凝固薬としてワーファリンを内服していたが，手術のためにワーファリンを中止...
事例区分:
事故
事例ID:
A011AA7BF221EBFFD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の血小板が４ヶ月で１６万から７万に低下したため、翌月になり、院外医師から当院血液内科に汎血球減少の精査目的...
事例区分:
事故
事例ID:
A08DBB4112188307F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸多発ポリープに対して入院で内視鏡治療を行い、入院中は外来内服量の倍量（2.75mg→5.5mg）のワーファ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E1F2973650DCAA7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上級医が研修医に指示を出す際、誤ってフェンタニルではなく、アナペインを補充する様に伝えた。指示を受けた研修医は...
事例区分:
事故
事例ID:
A14D1AB26B652DE7C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌に対しRFAを行う予定であった。前日にパス入力行い、術前投与のフェンタニル処方はパスには含まれておらず...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A115FEC8342B7B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は貧血と血圧低下でICUに入床し、輸血６単位施行し動脈ラインを確保した状態で、胃カメラ検査で内視鏡室に降り...
事例区分:
事故
事例ID:
A54FE2D564E356C1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後17病日，朝8時ころ患者が病棟内を散歩している姿が見られた。同日8時30分，内服薬を配薬する際の訪室時には...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B77EF72719AF6B1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アセリオを60mg投与する指示を出したつもりが、60mL（600mg)の指示となり患者に投与した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5B912BE5B1AD0460
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院救急救命センターへ救急搬送。大腸カメラ施行翌日、午前5時半より両手しびれ出現。午前11時半頃から全身のしび...
事例区分:
事故
事例ID:
A64DF2CEA57433B5C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃瘻造設目的に内視鏡室を入室した。検査前に看護師Aは心疾患、不整脈、緑内障、前立腺肥大の既往歴を確認した...
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