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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05241A83D7642830
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全・慢性心房細動にてペースメーカー留置後の患者。心不全増悪のため入院。症状やや改善し個室管理から大部屋...
事例区分:事故
事例ID:A0E90B8B1DD1D2768
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、胸部大動脈瘤で術前の検査・準備目的で入院されたが、重度の肺動脈性高血圧症であり入院当日よりPICCカテ...
事例区分:事故
事例ID:A2C1811EC0CD4974E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腎不全 心房細動 肝障害で循環器内科で入院。入院時採血では、PT-INR4.92と延長していたため、ワーフ...
事例区分:事故
事例ID:A3B851A1347240FA2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は15年前に慢性腎不全に対して腎移植を行われた。当院の移植外科に通院していたが、ネフローゼ症候群を発症し、...
事例区分:事故
事例ID:A8E8B4F87637775E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析施行中であり、シャント作成に伴い左大腿静脈のFDLカテーテルの抜去予定にて、主治医より末梢ルート挿入の...
事例区分:事故
事例ID:A9A68E8434538DEC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症心不全でCCU管理をしていた患者が、状態改善し一般病室に転室になった際、CCUで内服していた利尿剤の一部の...
事例区分:事故
事例ID:A9C42003CD16E1933
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:39ドブタミン終了のアラームが鳴ったが薬剤が準備されておらず、病棟内にドブタミンがなかった。再度アラーム...
事例区分:事故
事例ID:A9F9795AEE427F0BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯から胸の絞扼感とめまいがあり、2回転倒し救急車を要請する。 6:55 病院へ到着 検査の結果、緊急心臓カ...
事例区分:事故
事例ID:AA5EAA27D7F81CE52
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカー植え込み術の当日に、尿道バルンカテーテルを挿入した際に、軽度の血尿を認めた。その後、血尿...
事例区分:事故
事例ID:AB44DD07E5FB6AB55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用ペニシリンGカリウムの投与開始3日後、調製する際に看護師が3ヶ月前に期限が切れていることに気づいた。既に...