事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F608F5C4022EB12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用ボスミンを使用すべきところ外用ボスミンが投与された。形成外科の医師は加刀前の皮下注射用として、器械出し看...
事例区分:事故
事例ID:A37675948AA484F18
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵移植術施行。13:07手術室入室。麻酔科医師Aにガベキサートメシル酸塩1500mg+生食100mLを4mL/...
事例区分:事故
事例ID:A42817A4622DF3A15
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、バルーンジェクターをつなげるもクランプを開け忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A5443AB2422266702
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室入室後、ルートキープ、硬膜外麻酔を施行した後、全身麻酔の導入を行った(9時00分麻酔導入開始)。導入時に...
事例区分:事故
事例ID:A5A38434AE5585C71
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
事務・薬剤部より麻酔記録上、使用した薬剤と残薬が合わないとの連絡があり、確認したところ、ミルリノンを使用すべき...
事例区分:事故
事例ID:A6BE7BE1C9C482369
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は、食道がんの手術の麻酔を上級医とともに担当した。手術開始約30分後にカリウム値が7.0mmoL/Lと高...
事例区分:事故
事例ID:AA5E12845B3A2703D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔器(Aisys)の回路へのセボフルラン(麻酔薬)供給が停止したことから、全身麻酔で腰椎椎間板ヘルニア切除術...
事例区分:事故
事例ID:AB92B3F485776D7F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺肥大症に手術のため脊椎くも膜下麻酔および硬膜外麻酔が実施された。麻酔科医は、研修医に抗生剤および鎮静薬の...
事例区分:事故
事例ID:ACCCFE719C0288340
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:45フェンタニル6mL+生理食塩水42mLを作成し,末梢1の側管より2mL/hrで開始した。20:00か...
事例区分:事故
事例ID:AD9CCA227588F19A4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入後、全身発赤、血圧低下、ST変化あり頸動脈触知不可能。CPRを約1分ほど施行し、自己脈再開した。抗生剤...