事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0F65664990593C21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の薬袋が、当該患者の薬袋に挟まっていた。与薬時、薬袋が３袋あることを確認し、患者に名前を名乗ってもらった...
事例区分:
事故
事例ID:
A157D8A99F142C9FE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が一回投与量スルバシリン2Vを入力するところを、スルバシリン4Vの倍量で入力し、看護師も気付かず投与した...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB17F857E5187D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は上部内視鏡実施中、セデーションの希望あり。左肘部の血管確保が困難で、左手首橈側の静脈より血管確保し、逆血...
事例区分:
事故
事例ID:
A23F1410D801C770B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アナフィラキシーで搬送された患者に対し、アドレナリン・ステロイド投与を行った。その際、当院ルールでボスミン０．...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A658BCF44336642
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前ランタス10単位を患者に誤って投与していることに新人看護師とフリーシートを見返している際に気付く。21:3...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E3CDFF2EE5F0E67
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、他院で処方されたチラーヂンＳ錠を持参された。薬袋に入っておらず、ビニール袋にヒートで入っており、用法・...
事例区分:
事故
事例ID:
A41C20F46A70455A8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中に頻脈を認めたため内科病棟でジルチアゼムをシリンジポンプにて持続注入していたが、夕方に血圧低下を来たし医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A64DF2CEA57433B5C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃瘻造設目的に内視鏡室を入室した。検査前に看護師Aは心疾患、不整脈、緑内障、前立腺肥大の既往歴を確認した...
事例区分:
事故
事例ID:
A65ADDBD3FE38BB2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリン5000単位６Vを1.1mL/ｈで持続投与すべきところ、30000単位30mLをワンショット靜注し...
事例区分:
事故
事例ID:
A6813356291D8C948
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がヘパリン原液をシリンジポンプを用いて0.4mL/hで投与する指示を入力し看護師にも声をかけた。その後治療...
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