事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0F608F5C4022EB12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射用ボスミンを使用すべきところ外用ボスミンが投与された。形成外科の医師は加刀前の皮下注射用として、器械出し看...
事例区分:
事故
事例ID:
A14B594EAEBCBB72A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1. 眼科6件の手術に看護師2名（間接介助、手伝い）がついて実施。 2．2件目、手伝いの看護師は患者対応してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A42817A4622DF3A15
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、バルーンジェクターをつなげるもクランプを開け忘れた。
事例区分:
事故
事例ID:
A52FCC2EB3CD5F66E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは当該手術に用いるブリリアントブルーの専用ケースから試薬を取出し、眼科手術室のワゴンに置いた。手術が開...
事例区分:
事故
事例ID:
A5443AB2422266702
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室後、ルートキープ、硬膜外麻酔を施行した後、全身麻酔の導入を行った(9時00分麻酔導入開始)。導入時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A38434AE5585C71
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事務・薬剤部より麻酔記録上、使用した薬剤と残薬が合わないとの連絡があり、確認したところ、ミルリノンを使用すべき...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BE7BE1C9C482369
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は、食道がんの手術の麻酔を上級医とともに担当した。手術開始約30分後にカリウム値が7.0mmoL／Lと高...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5E12845B3A2703D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔器（Ａisys）の回路へのセボフルラン（麻酔薬）供給が停止したことから、全身麻酔で腰椎椎間板ヘルニア切除術...
事例区分:
事故
事例ID:
AAA0DD97AB07CF79C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野の出血を抑える目的で、医師は「キシロカインなしの20万倍ボスミン」を作って欲しいと指示した。看護師は、20...
事例区分:
事故
事例ID:
AB92B3F485776D7F6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺肥大症に手術のため脊椎くも膜下麻酔および硬膜外麻酔が実施された。麻酔科医は、研修医に抗生剤および鎮静薬の...
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