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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0015DA1427930D33
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛に対しボルタレン坐薬使用、鎮痛剤点滴、ＭＲＩ撮影の指示あり、外来処置室ベッド上左側臥位にて坐薬を挿入した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C875C023A7C654B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを接種する患者にインフルエンザワクチンを接種してしまった。 市より肺炎球菌ワクチン接種予診票の...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B304DDC0A67A8CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺生検目的で入院となった患者。主治医より、検査前にゾシン点滴開始とボルタレン坐薬挿肛の指示があった。患者は...
事例区分:
事故
事例ID:
A64DF2CEA57433B5C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃瘻造設目的に内視鏡室を入室した。検査前に看護師Aは心疾患、不整脈、緑内障、前立腺肥大の既往歴を確認した...
事例区分:
事故
事例ID:
A6981B2759AEDC3A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＲＩ撮影のためのＲＩ投薬時、前患者に使用したと考えられる内筒が１ｍＬ程度引き戻され空気の入ったＲＩシリンジを看...
事例区分:
事故
事例ID:
A707F13A9A829B13F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前にアレルギー反応があった薬剤の禁忌記載が無かったため、医師・看護師共に気がつかず医師はアレルギー反応があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8164106C163A39B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋をみながら看護師２人で物品の確認をした。溶解をする際、生食の指示量が12mLと気づかず20mLで溶解をし...
事例区分:
事故
事例ID:
A915F36E56BC6BADA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌月に蛍光眼底造影検査を実施。フルオレサイト投与２分後より、気分不良・呼吸困難が出現、その後意識レベル低下を認...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0EC80A93BA5BD70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医師が、患者に乾燥弱毒性風疹ワクチンを処方した。薬剤師Aは、処方せんを見誤り、乾燥弱毒性麻疹風疹（MR）ワ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1E1AAEDDA93F939
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処置室で患者Ｂの採血・点滴の指示があり処置室のＸベッドに横になっていた。リュープリン注射の患者Ａの注射箋に...
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