事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A9E680CF9EDF9CBA7
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始から約2時間45分が経過した時に静脈圧上昇アラームが鳴った。臨床工学士が対処を行い、回路、ダイアライザ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7D2C10DD7EEA576
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右鼠径部に挿入されている血液透析用カテーテルから透析前指示のアルブミン投与を行ない、通常通り血液透析用カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F019254B85251DD
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆管空腸吻合術後の肝内結石患者に対する経口直接胆道鏡下砕石術（経口よりダブルバルーン内視鏡を挿入し、胆管空腸吻...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F41097FEA2CA8D
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は維持透析を受けていた。義足を使用されており義足はドライウエイトに含まれていたため本来義足を付けて体重測定...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBBFF71E7925455
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素圧低下 ICUに移動の際、バッテリー搭載の人工呼吸器を装着していた。酸素ボンベの残が５MPaで...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA5C6492FF378CEB
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時のグラフト内側穿刺時、入らず手直しを行った。結果的に入らず、抜去しようとしたところ外筒の先割れが見ら...
事例区分:
事故
事例ID:
AAEB7E150C14201C6
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・病棟看護師付き添いにて車いすで透析センターへ入室され、車いすを体重計の前で止め立位で体重測定を行った。 ・体...
事例区分:
事故
事例ID:
A086E178812405B3C
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病，高血圧により透析治療を実施していたが，静脈圧上昇のため経皮的シャント拡張術を施行した。透析時の穿刺が困...
事例区分:
事故
事例ID:
AB15B71D12B8C1130
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後のため、ナファモスタットを使用した以外は、透析条件(ダイアライザー、血流設定)は特に変更はなかった。ナファ...
事例区分:
事故
事例ID:
A94CC4D36CFC1312E
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術直後の確認目的にて撮影したＣＴにて気胸を認めたが気胸自体は手技に伴いほぼ必発であり呼吸苦もなかった。手技レポ...
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