事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B2DD6D25E0C3FF4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
30W0D 帝王切開で1,365gで出生 手術室で挿管 21：00 NICU入室し採血実施 Glu26mg/d...
事例区分:
事故
事例ID:
A34B8F41E2EDBA2D6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、NICU入室。正誤3日目、体位交換時、右上腕〜肩にかけ腫脹ありPIカテーテルの漏れあり、医師が左下肢に...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A313D92286A2F33
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．27週と2日の早産・超低出生体重児・双子の男児、第2子。肺が未熟なため出生後より呼吸状態が安定せず。気管内...
事例区分:
事故
事例ID:
AD002DD4D97503FC9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルチコール投与中であったが、点滴にリン酸ナトリウムを混合し、混濁した薬剤を投与してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
AC646A768371654B4
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
貼付3日後に確認したところ、貼付部に潰瘍形成を認めた。その後IV度の褥瘡と診断された。同部位は、近傍で点滴ルー...
事例区分:
事故
事例ID:
AC004B9D332A70AA8
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
母親の面会時，医師立ち会いの下，抑制帯を外して抱っこをする時間を設けていた。当日，小児科医師が人工鼻に変更し，...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C2CEF1C0A06F757
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時の栄養前にチューブや固定バー、固定テープを確認し問題なく栄養を開始した。児は覚醒して体動もあったが落ち着...
事例区分:
事故
事例ID:
A9736588728AC7E2F
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
朝食を摂取するために、リハビリ座椅子に座らせ、その後整形外科の往診を受ける。9：15輸液チェックのため、刺入部...
事例区分:
事故
事例ID:
A6705900E14EDCFE7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管予防のため, 1日に1回以上のエックス線検査および腹臥位のエックス線検査を施行し, チューブ位置の確...
事例区分:
事故
事例ID:
AFA26C30B2BBA7F14
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時頃に医師が腹臥位の状態で血液検査(heel cut)を行った後に人工呼吸器のモニター上、有効波形が消失した...
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