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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A14911C75E16BC5EB
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S4主座の腫瘤、左葉肝内転移、左肝管、門脈左枝浸潤を伴う肝内胆管癌で胆管炎併発している。肝左葉切除胆管切除郭清...
事例区分:事故
事例ID:A2D376608AB419649
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5年前、C型肝炎、肝硬変、肝細胞癌。胃原発悪性リンパ腫RCHOP8コース後。肝S7切除術。術中出血7585g。...
事例区分:事故
事例ID:A3031B65082FAE94E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管挿管施行したが、搬送先の初療室で食道挿管が判明。救急車内での複数回の聴診所見では問題ないと判断していた。は...
事例区分:事故
事例ID:A31475F93E27224B8
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
潰瘍性大腸炎にて入院となり、TPNによる禁食管理が必要となった。主治医不在のため、同チームである当事者がCVカ...
事例区分:事故
事例ID:A3A432A15F7BCB5DB
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
消化管出血にて入院となり、上部内視鏡検査にて潰瘍を認め、点滴加療にて改善し外来フォローとなっていた。 リウマチ...
事例区分:事故
事例ID:A41A580A13028116D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S8に15mmの肝内胆管癌。4年前、肝右葉切除、リンパ節郭清施行。肝切離面より1000mL以上の排液あり。術後...
事例区分:事故
事例ID:A4453169BDF398AA3
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
肝動脈塞栓治療中のカテーテルにて左肝動脈を損傷した。損傷部位に仮性動脈瘤が形成されてたため後日コイル塞栓を追加...
事例区分:事故
事例ID:A449A21893BEA232F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置(OER-3)の洗浄回数のカウントが0のままになっていると麻酔科Drより連絡...
事例区分:事故
事例ID:A48DFA77E4231AF2E
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
放射線部、血管撮影室にて、心臓の冠状動脈の治療を行っている時、患者の放射線線量が7Gyになるまで気づかなかった...
事例区分:事故
事例ID:A4C0DF75AC54D5AF2
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9:18検温時、体温計を左腋窩に挿む時に痛みを訴えた。観察すると左肩腫脹あり。主治医に報告する。 検査指示(X...