事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A068DEFA74BFE2F43
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1ｈ後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E8D70F1779BE99
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下歯肉癌のため、右下顎区域切除して９日目の患者。検温のため訪室した際、メルカーカテーテルが抜けているのを発見。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C875C023A7C654B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを接種する患者にインフルエンザワクチンを接種してしまった。 市より肺炎球菌ワクチン接種予診票の...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D84C68C71107924
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2624694FF52C3BFD
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右鼠径部よりＣＶ留置を施行しようとした。エコーガイド下で針先を描出しながらアプローチしたが誤って腹腔内に到達し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AED985B14C3ECDF
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
機能訓練室にて、リハビリを行っていた。車椅子から訓練台へ移動した後、訓練台に座って靴を脱ぐ際に、バランスを崩し...
事例区分:
事故
事例ID:
A309178C1A933EEFE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
保健所から，本院が提出した予防接種問診票のチェックで，有効期限切れのワクチンが接種されているとの連絡があり，関...
事例区分:
事故
事例ID:
A5593CF73560D6B0D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患児に対し、５時にベニロン-I（2.5g）８Ｖが処方された。当直の薬剤師が、７時３０分頃、ＩＣＵ看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A679DCB13DA56ACFD
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
多発性硬化症のため下肢麻痺あり、体動困難にてADL全介助。JCS：1。質問に対する答えははっきりとしているが、...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D5F3BAE8E953F55
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
持続的に酸素使用の患者。歩行時は酸素ボンベに切り替え看護師が付き添うため、ナースコールにて看護師を呼ぶよう指導...
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