事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A068DEFA74BFE2F43
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1ｈ後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07A89ACCFF7FE730
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行中、19時に直接介助看護師が交代時のガーゼカウントで普通ガーゼ（ライン入り）が1枚不足して...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FE7BEABDC4E6438
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
延髄海綿状血管腫に対する治療目的で他院から紹介入院され、頭蓋内腫瘍除去術を施行した。術後経過は順調で、退院に向...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A533FF255A8F090
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中、４?０ニューロロン針付縫合糸の８本入り１パックを手洗い看護師が開封時に数を確認していなかった。術野で硬...
事例区分:
事故
事例ID:
AA42348367AD9E9CB
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
チューブ挿入が困難であったため、一旦チューブを抜去したところ、チューブの一部が欠損していた。脱落部分は髄腔内あ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAA2AB25F487C04FA
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術部位腰椎４〜５の椎間手術予定であったが実際は腰椎５〜仙骨の椎間手術をした。術前体位確保後に手術部位確認のた...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE6DB95C63AA77C5
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
バイパス吻合中に開頭外の場所で１１?０の針を紛失した。術野を顕微鏡下に確認し、覚醒前に頭部ＣＴをｃｏｎｔｒｏｌ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF75798E57AB02E7
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
脳槽ドレナージ留置中の患者。持続開放中のため口腔ケアの処置時にドレナージの４点クランプを行った。口腔ケア終了後...
事例区分:
事故
事例ID:
AC54134BED7408F70
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．日常生活は全介助が必要で、常に2人の看護師で行っていた。 ２．7ヶ月前に右大腿骨顆上骨折が発生し、易骨折...
事例区分:
事故
事例ID:
ACD00430E63E845D0
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
頭蓋内腫瘍摘出術が行われ、約3ヵ月後に退院。定期的に追跡MRIが行われており、退院から1年1ヵ月後に再発が疑わ...
▲
page
top