事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0AAAD1EC192566A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...
事例区分:事故
事例ID:A28FE0CF2E2D5F9C5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈から上記目的のためにCVカテーテル及び透析用カテーテル(ブラッドアクセスチューブ)を挿入した。その際...
事例区分:事故
事例ID:A314D39644D1FC9CE
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術当日、トイレで排便後迷走神経反射により意識消失をおこし転倒し前額部を裂傷する。
事例区分:事故
事例ID:A679024FB44BF4BCF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
IVPCAポンプを使用しており「フェンタニル20mL+ドロレプタン2mL+生食」のところを「硬膜外投与、フェン...
事例区分:事故
事例ID:A7FE3A1C8C4850BF1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準備者は、インフルエンザワクチン1瓶1mLを2.5mLの注射器で吸って準備をした。医師はそのまま患者に注射した...
事例区分:事故
事例ID:A82F9B73096B8A78C
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
8:00採血業務の看護師Aは、患者に採血があることを説明し、フルネームで名前を名乗ってもらい、IDバンドと採血...
事例区分:事故
事例ID:A873B8E1B3539E91D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌に対し、胃全摘、膵尾部切除、脾摘施行。今回の術式であれば、通常は硬膜外カテーテルが留置されるが、本症例は肥...
事例区分:事故
事例ID:A8D9C18AD30BC68D7
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者の同意のもと転院に向けた情報提供のためにファクシミリを送信した。先方に確認した番号で送信しようとしたが、送...
事例区分:事故
事例ID:A94F8EF490846EC33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
有害事象があり当日の抗癌剤投与は中止であった。外来医師Aは患者に中止を説明しなかったために、患者は抗癌剤投与の...
事例区分:事故
事例ID:AABCAF6CC877F24EC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは夜間薬剤部に麻薬の処方を受けに行った。薬剤師が処方箋を受け取り金庫から薬剤を取出し看護師Aに渡した。...