事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1E01716CBE038A8C
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者の状況：気管切開（喉頭気管分離術）後。ADL全介助。抗重力運動なく、両上下肢とも伸展した状態。発語・発声な...
事例区分:
事故
事例ID:
A309178C1A933EEFE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
保健所から，本院が提出した予防接種問診票のチェックで，有効期限切れのワクチンが接種されているとの連絡があり，関...
事例区分:
事故
事例ID:
A41ED8E823BEB5346
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.10：00 おむつ交換時、腰に手を触れると、両上肢を挙上し苦痛表情となる。全身観察するが、外傷などはみられ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5593CF73560D6B0D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患児に対し、５時にベニロン-I（2.5g）８Ｖが処方された。当直の薬剤師が、７時３０分頃、ＩＣＵ看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BC1931C4B7EDF63
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
自宅へ外泊していた。帰院予定の前日18時頃、当該患児が台所で遊んでいた。母親は台所に向かっていて、患児は母親の...
事例区分:
事故
事例ID:
A70A310D2923639FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原疾患に急性脳症がある患者が、発熱と痙攣を主訴に救急外来に来院した。抗けいれん剤、ダイアップ坐剤４mgを挿入し...
事例区分:
事故
事例ID:
A73D81DE22E0D5686
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Fallot四徴症術後 心内膜炎の患児。医師は、バンコマイシンを本来10mg/kg処方すべきであったが、100...
事例区分:
事故
事例ID:
A99D706A192332DA7
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院時オリエンテーションの際は患児から離れる際はベッド柵は一番上まで上げるよう母へ説明されていた。6時巡視時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D37E4771AA09A2F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より、ユナシン-S(1.5ｇ/V）30mg/回を5％ブドウ糖(20mL/A)1mL/回（1mL）に溶解し、...
事例区分:
事故
事例ID:
AA1DB50AEFD93FAC3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯（５時）で定期投与中のリスペリドンの残量が指示量１ｍＬ（リスペリドン含有０．２ｍｇ／ｍＬ）のところ０．５...
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