事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DAB2E2C27EAA098
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサーが作動したため訪室すると、ベッドサイドに座り込んでいた。移動の動機、状況は不明。バイタルサインは異...
事例区分:事故
事例ID:A316458125149C4B3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.21時頃訪室し、ベッド4点柵・離床センサーが正しく装着されていることを確認し、体位を整え消灯した。 2.2...
事例区分:事故
事例ID:A54A98F582B0CA320
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
総肺静脈還流異常修復術,BTシャント,左肺動脈形成術を施行した患児。翌日4:19低酸素血症,低血圧が進行し,心...
事例区分:事故
事例ID:A67DE8B11F99F1F30
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
頭部MRI撮影終了後、放射線技師は患者を車いすへ移乗介助しようとした。患者をMRI検査台上で端坐位姿勢とし、車...
事例区分:事故
事例ID:AD0B636A575210971
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂で夕食をとろうとし、食膳を持ち移動中バランスを崩して転倒した。 大腿骨頚部骨折の診断。 保存的療法となる。
事例区分:事故
事例ID:AEC863ADEDD174085
報告年:2015
事例の概要:輸血
事例の内容
8:30 看護師Xは、情報収集し患者Aに輸血があることを認識する。ワークシートの受け持ち患者Aのところに14時...
事例区分:事故
事例ID:AEEFC95F4C8A451F5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
骨盤位により帝王切開で出生。 生後1日目、3日目、小児科医による新生児健診では異常を認めなかった。また、助産師...
事例区分:事故
事例ID:AF4BACA12CFE2A103
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
事故当日16:30,投与後の空バイアルを片付け中に溶解されていないバイアル1本を発見した。当日、アクトヒブを投...