事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
事故
事例ID:
A038D823C48FFF4D3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、症候性てんかんがあり、側彎症術後で経口摂取が困難となり胃瘻増設していた。朝の内服指示にフェノバールエリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A05AA91CC6EEE5B92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:
事故
事例ID:
A068DEFA74BFE2F43
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1ｈ後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07A89ACCFF7FE730
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行中、19時に直接介助看護師が交代時のガーゼカウントで普通ガーゼ（ライン入り）が1枚不足して...
事例区分:
事故
事例ID:
A0870D393D47E6EAE
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病あるため、化学療法施行中は、各食前・２１時と１日４回の血糖測定の指示があり、各食前はスケールAと２１時は...
事例区分:
事故
事例ID:
A09A16EF4DCB78432
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
1.糖尿病があり、食事量不安定のため経口血糖降下薬は中止し毎食前血糖チェックしAスケールに従いインスリン投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AAAD1EC192566A3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E1F2973650DCAA7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上級医が研修医に指示を出す際、誤ってフェンタニルではなく、アナペインを補充する様に伝えた。指示を受けた研修医は...
事例区分:
事故
事例ID:
A10ED3010DDA7BF40
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
23時、オムツ内の排尿確認を実施すると左大腿骨転子部周辺の腫脹を認める。左足指は動かせるが、左下肢の自動運動で...
事例区分:
事故
事例ID:
A157D8A99F142C9FE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が一回投与量スルバシリン2Vを入力するところを、スルバシリン4Vの倍量で入力し、看護師も気付かず投与した...
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