事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A474D3C4BB802D2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始3日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:事故
事例ID:A0D9EE042497A25FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:事故
事例ID:A0DC231F5EB66D89B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:事故
事例ID:A0F149214E3C4DEB4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは血液製剤を循環薬剤ルートより投与したが、約1時間循環薬剤が投与されなかった。
事例区分:事故
事例ID:A18A7D91EDF18977B
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時頃、ナースコールが鳴り訪室すると、患者がベッド足元の離床センサーマットの上で右半身を下にして倒れ込んでい...
事例区分:事故
事例ID:A190BC70C50157C41
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Frを20cm程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:事故
事例ID:A1DF33A1AF3C0E699
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(転倒受傷)下肢閉塞性動脈硬化症の治療目的で入院中の患者。頭側に1点ずつマットで保護した柵を設置し、昇降側の左...
事例区分:事故
事例ID:A2C66FD76964803FC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院2日後に,寝ぼけてトイレに行こうとした際に転倒した。
事例区分:事故
事例ID:A398E9348D02784E8
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
3年前と2年前のCT報告書で気管分岐部食道近傍に腫瘤影があることが報告されていたが、このレポートを見ていなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A42256DE6F1921C58
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ICUでは通常、抑制帯やミトンと皮膚の摩擦を予防する目的にオルソラップやエスアイエイドを用いて皮膚保護を行って...