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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A104CDCFD7E6A4949
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
骨髄異形成症候群の治療目的で入院。化学療法を開始したが、早期大腸癌による出血のため治療中止となった。当日朝6時...
事例区分:事故
事例ID:A1CA2F31B80605C7D
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
検査部で使用している肺機能検査機器を前日に使用した患者が,同日夕刻にガフキー1号検出の報告があった。翌日13時...
事例区分:事故
事例ID:A635DE5D0518861E9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食時間帯に自己抜去したため、再度血管確保を行った。夜間1時の勤務交代時に患者が睡眠中であるため点滴刺入部の確...
事例区分:事故
事例ID:A6BC2CC6D43B620D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.整形外科医師が禁食中の患者の輸液管理について、患者が透析中であることから腎臓内科医師に相談したところ、翌日...
事例区分:事故
事例ID:A726F6925BA23D4F4
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院3日目の6時4分、看護師が訪室すると、患者はベッドサイドに横になっていた。看護師は患者の状態を観察し、左後...
事例区分:事故
事例ID:A77ED42BFAA63B4CA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性骨髄性白血病にて移植後の患者。ADLは自立している。 10:45頃、クリーンルームに入室すると、浴室入り口...
事例区分:事故
事例ID:A98D1A012B3391938
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
外泊前にCVロックを実施し、点滴本体側のルート固定のテープをはずそうとしたが、はがれず、はさみを使用してテープ...
事例区分:事故
事例ID:A995C2F46FCD33085
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性白血病に対して骨髄移植後37日目の患者。移植自体は現時点では順調で血液の回復もみられていた。 移植前から大...
事例区分:事故
事例ID:AA8086531BF3FC07E
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血小板減少の原因精査目的で、骨髄検査の手順に沿って骨髄穿刺と骨髄生検を実施。その後、看護師により通常の骨髄検査...
事例区分:事故
事例ID:AAC90E048B2FCD320
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
気管支炎の治療の為に入室中。 16:50入所者は、病棟東側トイレからナースコールを押し看護師を待った。看護師が...