事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00822A1288BB1C78
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル抜去困難症例でのカテーテルの破損および血管内遺残。 段階的に牽引することで抜去をこころみたが...
事例区分:事故
事例ID:A030DE2788D777BB3
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患児は病棟ではけいれん発作や呼吸症状がないため、持続的なモニター装着はされていなかった。バイタルサインに変動は...
事例区分:事故
事例ID:A13A9722CD62B709B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:事故
事例ID:A1674B4532D23CE24
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
VTEの低下やSPO2が低下することがあり、カニューレバンドをきつめにするとエアリーク、VTE 、SPO2が改...
事例区分:事故
事例ID:A16ED4273080251FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児・超低出生体重児で出生。末梢輸液・臍帯カテーテル挿入困難であり、長期にわたる輸液が必要と予想されるため、...
事例区分:事故
事例ID:A373096C675163AAF
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.9:30整形外科に定期受診のため診察を受け、シャーレ装着は車椅子乗車のみと短縮となる。 2.10:00シャ...
事例区分:事故
事例ID:A49AA8FB2E429B4B2
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
原発性免疫不全を背景にしたと疑われる血球貪食症候群による汎血球減少があり、治療のための確実なルートを確保する目...
事例区分:事故
事例ID:A58372E67C4B09490
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5:00 右側臥位で注入開始(看護師) 6:40 注入終了、抵抗や胃瘻部からの漏れなく白湯・エアを注入。胃瘻接...
事例区分:事故
事例ID:A601DE72AFC3A876C
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左頚部リンパ管腫に対してピシバニール注入術実施予定のため入院。患者家族の希望により付き添いを実施。母親が付き添...
事例区分:事故
事例ID:A707F13A9A829B13F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前にアレルギー反応があった薬剤の禁忌記載が無かったため、医師・看護師共に気がつかず医師はアレルギー反応があっ...