事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01C897DC08D5FEF6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静のためミダゾラムを点滴静注していたが,時々,むせこみが見られていた。当日23:00 激しくむせこみ,気管チ...
事例区分:事故
事例ID:A0954D826B81C1DCD
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:00から車椅子で経管栄養を行ない終了し、21:00にベッドに車椅子から看護師1人で移乗した。ベッドに戻り...
事例区分:事故
事例ID:A099F88B279D9FC21
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右室造影検査で肺動脈弁のサイズは5〜7mmと測定。段階的にバルーンカテーテルサイズアップしていく方針で,9:5...
事例区分:事故
事例ID:A0A8265D1EA30A30A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
初診後17日目 6:40頃から胸痛の訴えあり、その後胸痛持続、嘔吐も出現し、心電図の変化、心エコーにて心嚢液の...
事例区分:事故
事例ID:A0E59DE715FA1A278
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器はウイニング中だった。 1.10:45経鼻栄養チューブ(ジェイフィード8Fr)から注入を開始するため...
事例区分:事故
事例ID:A10DA027A76EDEBA8
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
塩化カルシウムをPIカテーテルから投与していたが、PIカテーテル閉塞に伴い、一時的(約1時間)に末梢から投与し...
事例区分:事故
事例ID:A112B0B65809F2BCE
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2日後の朝から内服薬に変更予定だった。右手背の点滴漏れのためルート変更。9:30 主治医により左手第5指にジェ...
事例区分:事故
事例ID:A11AFCD578F42D1D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
母親の要望により錠剤へ変更。当日、診療録にはバルプロ酸の増量と医師は記載した。処方の際、デパケン錠500mg(...
事例区分:事故
事例ID:A13A9722CD62B709B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:事故
事例ID:A152484A1DC2DE122
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
1.患者は妊娠24週5日に緊急入院となり、経管縫縮術が行われた。その後は入院して経過観察していたが、妊娠36週...