事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00782F11C272AA6B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5ヶ月前に膵頭部癌による閉塞性黄疸の診断で入院し、PTCD後胆管ステントを留置し、減黄を行い全身化学療法を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A014B8CBAF3CF5FB6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来よりENBDチューブ留置後、入院。日勤の看護師から、患者には認知症があることと、家人より抑制の同意を得てい...
事例区分:事故
事例ID:A044ABA727D22329B
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昨夜にピコスルファートナトリウムを10滴服用していたため、腹部を温めると楽になるのではないかと考え、看護師が清...
事例区分:事故
事例ID:A05091071FE0C8D5D
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6:20他の患者より知らせがあり、女性トイレ前廊下に右側臥位で倒れているのを看護師が発見する。トイレにて排泄後...
事例区分:事故
事例ID:A0601AAAD2887868A
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
18時36分、夕食摂取中の患者の心電図モニターのアラームが鳴り、心拍数が38拍/分まで低下した。看護師が訪室し...
事例区分:事故
事例ID:A06A6B72AF114EB12
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師2名(指導医と担当医)により、右鎖骨下静脈から透視下にカニュレーションを行った際に、進めすぎたと思われるシ...
事例区分:事故
事例ID:A096A4A786777BA77
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前回の内視鏡で止血していたが、翌日の昼前より血便2回あり、血液検査にて貧血の進行を認めた。血圧も収縮期血圧が低...
事例区分:事故
事例ID:A096D6B042A1DF01C
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
何らかの原因で患者の左肩に10cm大の発赤・水泡が生じた。熱傷と診断された。院内委員会で検討した。清拭用タオル...
事例区分:事故
事例ID:A09C6B211DC1818EC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
装着していた義歯の金具の破損部分を誤嚥した。
事例区分:事故
事例ID:A0C1CFA728D9C2B4C
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
ダブルバルーン内視鏡を胆管空腸吻合部まで挿入。挿入に時間を要したが到達。胆管空腸吻合部から胆管を造影し、結石を...