事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00782F11C272AA6B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5ヶ月前に膵頭部癌による閉塞性黄疸の診断で入院し、PTCD後胆管ステントを留置し、減黄を行い全身化学療法を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A00CA39BBB6125387
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔覚醒後、左片麻痺、呂律障害が発生。神経内科医師コール、緊急CT撮影では出血は認められず。その後脳血管造影施...
事例区分:事故
事例ID:A014742BA42CC8FC0
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左人工骨頭挿入術施行後、指示にて外転枕・外転装具は使用せず股間に枕を挟むのみで対応していた。10日後の3 時3...
事例区分:事故
事例ID:A078300C2EAF50A53
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は意識レベル良好で意志疎通が図れていた。入眠時はRR20回前後/分であったが、覚醒後体動で30回/分に増加...
事例区分:事故
事例ID:A078D339F950FA11F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿部にMEPモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:事故
事例ID:A079C8AC72E1BF5B5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ(テガダーム)を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A086ADC7065A35AF7
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡視下椎弓切除術(L2/3、L4/5)の予定。L2/3椎間除圧施行。つづいてL4/5椎間除圧のためにX線透...
事例区分:事故
事例ID:A08DBB4112188307F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸多発ポリープに対して入院で内視鏡治療を行い、入院中は外来内服量の倍量(2.75mg→5.5mg)のワーファ...
事例区分:事故
事例ID:A08F8FA9D821E05B0
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中使用した合わせガーゼを閉胸前の心膜閉鎖前に器械出し看護師と員数確認を行った。その際、1枚ガーゼの数が不足し...
事例区分:事故
事例ID:A09126044EF545E0A
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、呼吸苦ありX線にて気胸と診断し胸腔ドレナージを実施した。