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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1A3D74E19BAD03C5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.脊椎間狭窄症にて2回脊椎後方固定術を行っているが、固定した部位の上位脊椎骨折による胸髄損傷にて、両下肢対麻...
事例区分:事故
事例ID:A1CA2F31B80605C7D
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
検査部で使用している肺機能検査機器を前日に使用した患者が,同日夕刻にガフキー1号検出の報告があった。翌日13時...
事例区分:事故
事例ID:A2577381E75946333
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
胃癌術後の経過観察目的で上部消化管内視鏡検査・下部消化管内視鏡検査を消化管内科に依頼。同日の上部消化管内視鏡の...
事例区分:事故
事例ID:A39B72B838F32550A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液中にCVポートが閉塞したことから、CVポートの抜去・再挿入を行った事例。 患者は欠食中であり、経腸栄養実施...
事例区分:事故
事例ID:A40C342839A326C8A
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・外科外来を定期受診時にされた際、右鼠径部にガーゼ様の陰影が画像上確認された。 ・過去のX-PやCT画像から、...
事例区分:事故
事例ID:A413BD96574FAD45C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
他患者の危ないと言う声で、看護師が駆けつけるとトイレ前の廊下で長坐位になっている患者を発見。右鼻腔からの出血と...
事例区分:事故
事例ID:A94444257AC2D41A0
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝より荷物をまとめ、一人で車椅子に移乗し廊下のベンチに座ったりしていた。15時49分同室者からのナースコールに...
事例区分:事故
事例ID:AEF5AC2817C5D94BF
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝門部胆管癌術中に、ショック状態・心室細動に陥った。各種蘇生処置を行ったが、血圧が得られず、PCPSを装着し循...
事例区分:事故
事例ID:AF5D00F81EB7802A6
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
検査中に腹痛を訴え、透視下で腹腔内ガスをみとめたため腸管穿孔を診断した。